2月14日《泉城醫(yī)保半月談》開播專題：門診就醫(yī)，醫(yī)保相伴。
節(jié)目?jī)?nèi)容
主持人：歡迎大家來(lái)到由濟(jì)南市醫(yī)療保障局、濟(jì)南電臺(tái)新聞綜合廣播FM105.8聯(lián)合推出的服務(wù)類節(jié)目《醫(yī)保半月談》，本期的主題是：門診就醫(yī)，醫(yī)保相伴。
今天來(lái)到直播間的嘉賓有：濟(jì)南市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心門診待遇服務(wù)處處長(zhǎng)李彬、四級(jí)調(diào)研員李明生和工作人員邵娜、王馨悅。
主持人：今天咱們專欄的主題是濟(jì)南市職工醫(yī)保參保人門診待遇政策解讀。我們都知道，門診就醫(yī)也可以享受醫(yī)保報(bào)銷，李彬處長(zhǎng)，請(qǐng)為我們介紹一下目前濟(jì)南市的職工醫(yī)保參保人都可以享受哪些醫(yī)保門診待遇呢？
李彬：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種。普通門診統(tǒng)籌（簡(jiǎn)稱門統(tǒng)），是指參保人普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。門診慢特病待遇（簡(jiǎn)稱門慢）：是指由市醫(yī)療保障行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由職工醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類。
主持人：好的，就是咱職工門診上就醫(yī)有普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種保障方式。那李明生處長(zhǎng)，這兩種待遇的區(qū)別主要是什么呢，請(qǐng)為我們介紹一下吧。
李明生：普通門診統(tǒng)籌就是不限制病種就醫(yī)的，像普通感冒、發(fā)熱等病情，到醫(yī)院門診上就醫(yī)看病時(shí)，可以直接通過(guò)醫(yī)保結(jié)算享受相應(yīng)報(bào)銷待遇；門診慢特病是指特定的病種，需要通過(guò)認(rèn)定，并選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)定通過(guò)之后在這家機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的費(fèi)用，可以通過(guò)門診慢特病進(jìn)行報(bào)銷。
主持人：好的，咱們今年的職工普通門診統(tǒng)籌政策有調(diào)整嗎，參保人在普通門診就醫(yī)看病的待遇如何，邵老師，您可以具體介紹一下相關(guān)政策以及如何報(bào)銷嗎？
邵娜：好的。目前職工門統(tǒng)和2024年一致，沒(méi)有調(diào)整。職工普通門診沒(méi)有個(gè)人定點(diǎn)數(shù)量限制，職工參保人可以到任何一家普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算；起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20%；累計(jì)夠起付線之后，在職人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例70%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例80%，退休人員相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)；報(bào)銷限額：在職職工門統(tǒng)報(bào)銷限額提高至6000元/年，退休職工為7000元/年；一個(gè)醫(yī)療年度，如果合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超6000元，還可以享受二次報(bào)銷政策。
主持人：看來(lái)咱職工參保人在門診上報(bào)銷待遇真的是保障得比較全面，聽了您的介紹，我有一個(gè)疑問(wèn)，職工普通門診統(tǒng)籌不限制定點(diǎn)數(shù)量，那么起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么計(jì)算的呢？每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要拿一次起付線嗎？
邵娜：不是的，參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)就醫(yī)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線是可以相互累計(jì)的。舉個(gè)例子，如果一位參保人今年先在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)看病，已經(jīng)累計(jì)了社區(qū)200元的起付線，再去三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只需要補(bǔ)交起付線的差額部分600元就進(jìn)入報(bào)銷，也就是說(shuō)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)只需要累計(jì)夠本級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線即可開始享受報(bào)銷。
主持人：職工門統(tǒng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線可以相互累計(jì)的話，這樣還是挺好的。咱們剛才了解了職工普通門診統(tǒng)籌的一些待遇政策，參保人在門診上看普通常見病有了非常好的保障。接下來(lái)我們了解下職工門診慢特病，李明生處長(zhǎng)，目前咱們濟(jì)南市有多少門診慢特病病種呢？
李明生：目前我市有52種門診慢特病，同時(shí)，還有31個(gè)病種納入藥品單獨(dú)支付管理，參照門診慢特病進(jìn)行管理。
主持人：好的，咱現(xiàn)在有這么多的門慢病種了，參保人如果患有相關(guān)疾病，應(yīng)該怎么去申請(qǐng)呢？邵老師，請(qǐng)介紹一下怎么申請(qǐng)門慢病種吧。
邵娜：如果參保人患有相關(guān)門慢病種，并且在本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請(qǐng)。（首選住院確診的認(rèn)定醫(yī)院辦理）
在其他醫(yī)院確診等不符合直接認(rèn)定的，可以每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）前往三家認(rèn)定醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)山東省總隊(duì)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），選擇其中一家的門慢認(rèn)定中心辦理。
另外有一些病種為指定醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定，申辦“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”“結(jié)核病”“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心申請(qǐng)；申辦“精神障礙”病種的，可前往濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心、濟(jì)南市第二精神衛(wèi)生中心申請(qǐng)，在山東省精神衛(wèi)生中心確診過(guò)的參保人，可在省精神衛(wèi)生中心申請(qǐng)。
主持人：好的，邵老師，那參保人申請(qǐng)認(rèn)定通過(guò)之后，怎么享受報(bào)銷呢？具體的報(bào)銷政策是怎樣的。
邵娜：參保人門慢認(rèn)定通過(guò)之后，可以前往本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，病種相關(guān)的費(fèi)用可以通過(guò)門診慢特病報(bào)銷，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
職工門慢起付標(biāo)準(zhǔn)是，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類病種（惡性腫瘤、精神障礙、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析治療）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他病種在省部三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元/年，其他三級(jí)醫(yī)院為600元/年，二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院300元/年，社區(qū)醫(yī)院無(wú)起付線，中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。
職工門慢報(bào)銷比例，在累計(jì)夠相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)之后，參保人在門診就醫(yī)時(shí)，可以享受住院同等的報(bào)銷比例待遇。起付線-1萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷85%，1萬(wàn)-40萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷88%，40萬(wàn)-60萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷90%。退休人員前兩個(gè)區(qū)間報(bào)銷比例比在職人員高3個(gè)百分點(diǎn)：起付線-1萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷88%，1萬(wàn)-40萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷91%，40萬(wàn)-60萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷比例與在職人員同樣是90%。如果在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職人員前兩個(gè)區(qū)間報(bào)銷比例比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高5個(gè)百分點(diǎn)：起付線-1萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷90%，1萬(wàn)-40萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷93%；退休人員起付線-1萬(wàn)元區(qū)間報(bào)銷93%，1萬(wàn)-40萬(wàn)元區(qū)間報(bào)銷96%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元區(qū)間的報(bào)銷比例同樣都是90%。
主持人：好的，咱的職工門慢超過(guò)起付線之后，可以享受和住院一樣高的報(bào)銷比例，很好的保障了患有大病慢性病的參保人的門診就醫(yī)。那剛才說(shuō)了，門診慢特病是要選擇定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診療的，有群眾就比較關(guān)心，如果要是搬家了或者工作調(diào)動(dòng)了，離著原來(lái)的門慢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便了，可以變更定點(diǎn)嗎，咱們有相關(guān)的規(guī)定嗎？
邵娜：職工門診慢特病是可以變更定點(diǎn)的，每年不限制時(shí)間可以變更一次。參保人可以前往想要就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)助辦理變更。
主持人：那變更門慢定點(diǎn)之后，看病時(shí)起付線和報(bào)銷比例會(huì)有變化嗎？
邵娜：參保人變更門慢定點(diǎn)之后，在新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，是按照就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)累計(jì)的起付線仍然有效，如果新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線較高，只需要補(bǔ)足起付線的差額即可，一個(gè)醫(yī)療年度之內(nèi)，不需要重新累計(jì)。
主持人：好的，職工門慢待遇保障比普通門診還要好。我還有一個(gè)問(wèn)題比較關(guān)心，咱大多數(shù)參保人都是在本地就醫(yī)的，現(xiàn)在我們很多老年人會(huì)到外地和孩子居住，如果離開濟(jì)南，還能享受咱的門診報(bào)銷待遇嗎？在外地能夠聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷嗎，還是需要回來(lái)手工報(bào)銷，如果手工報(bào)銷的話，都需要哪些材料？請(qǐng)?jiān)俳榻B一下吧。
王馨悅：如果參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)，不需要辦理備案手續(xù)，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如果參保人想要去省外長(zhǎng)期居住，建議做一個(gè)異地備案的手續(xù)，辦理了異地備案之后 ，在可以異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即時(shí)報(bào)銷。如果無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可以持病歷、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單相關(guān)就醫(yī)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。
主持人：好的，我明白了，這樣的話，也為參保群眾提供了便利。聽說(shuō)咱們醫(yī)保上還有個(gè)二次報(bào)銷的政策，我想問(wèn)下，李彬處長(zhǎng)，在門診上的就醫(yī)也可以進(jìn)行二次報(bào)銷嗎？請(qǐng)您介紹一下。
李彬：職工大額醫(yī)療費(fèi)用二次支付待遇是在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的住院、門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予二次支付。所以也是包含門診的，參保人經(jīng)統(tǒng)籌報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元以上可以進(jìn)行二次報(bào)銷，6000至20萬(wàn)元報(bào)銷比例為80%；20萬(wàn)元及以上的部分，報(bào)銷比例為90%，上不封頂。
主持人：好的，門診上也有二次報(bào)銷的保障，對(duì)于病情比較嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用較高的參保人來(lái)說(shuō)，確實(shí)是能很好地減輕就醫(yī)看病的負(fù)擔(dān)。由于時(shí)間原因，今天的節(jié)目就到這里了，感謝各位嘉賓，通過(guò)本期節(jié)目，聽眾朋友們了解了職工普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病以及二次報(bào)銷相關(guān)待遇，對(duì)職工門診政策的了解更加透徹，讓我們共同期待下一期的醫(yī)保半月談!